Segundo as recomendacións da Organización Mundial da Saúde (OMS), os nacementos de 22 a 37 semanas de embarazo (peso fetal de 500 g ou máis) son prematuros. Hai nacementos prematuros moi tempranos (22-27 semanas), cedo (28-33 semanas) e parto prematuro (34-37 semanas). No noso país, o parto ás 22-27 semanas non se considera prematuro, senón que se brinda atención médica nun hospital de maternidade e tamén toman todas as medidas necesarias para coidar o feto. Un neno nacido nun período tan temprano (22 a 23 semanas) considérase un feto durante os primeiros 7 días de vida. Só despois dunha semana, no caso de que o bebé poida adaptarse ás condicións extra-uterinas da existencia, considérase un neno. Na obstetricia moderna, a frecuencia do traballo prematuro non só non diminúe, pero adoita aumentar debido ao aumento do número de embarazos múltiples, o uso xeneralizado das tecnoloxías reprodutivas asistidas. Cales son as verdadeiras causas do parto prematuro, aprende no artigo sobre o tema "O que é perigoso para a nai do nacemento prematuro".
Causas
As causas do parto prematuro son moi diversas, poden dividirse en dous grupos: socio-biolóxicos (non médicos) e médicos. Por razóns socio-biolóxicas son hábitos nocivos (uso de alcohol, drogas, fumar durante o embarazo), baixo nivel de vida socioeconómico da nai futura, condicións de traballo nocivas (a presenza de radiacións, vibracións, ruídos, horario irregular, traballo nocturno) e tamén a malnutrición, o estado do estrés crónico.
As principais razóns médicas inclúen:
• Infección (é unha das causas máis significativas que levan á rescisión precoz do embarazo). O nacemento prematuro pode levar a unha infección aguda e crónica (bacteriana e viral). Pode ser enfermidades infecciosas comúns de órganos internos (pneumonía - pneumonía, pielonefrite - inflamación dos riles, etc.), entón a infección penetra o feto a través da placenta; ou a infección dos genitales (clamidia, tricomoníase, gonorrea, herpes, etc.), entón unha infección da vaxina pode penetrar o ovo fetal de forma ascendente.
• Pesados na anamnesis obstétrica (abortos, abortos espontáneos - interrupción do embarazo ata 22 semanas e nacemento prematuro no pasado) e / ou historia ginecolóxica (enfermidades inflamatorias de xenitais femininas, miopía uterina - tumor da capa muscular do útero, trastornos hormonais, infantilismo xenital - subdesenvolvemento de órganos xenitais, malformacións do útero).
• Insuficiencia istmico-cóctica: insuficiencia de bloqueo uterino cervical por traumatización con abortos, discontinuidades en nacementos previos, etc.
• Patoloxía extragenital (enfermidades dos órganos internos): patoloxía endocrina (obesidade, diabetes, enfermidades tiroideas), enfermidades graves do sistema cardiovascular, riles e outros órganos. A este grupo de causas inclúense as condicións trombofílicas (enfermidades asociadas a un aumento da actividade do sistema de coagulación sanguínea), onde se aumenta de xeito dramático o risco de separación prematura da placenta, a trombosis (obstrución de coágulos sanguíneos dos vasos sanguíneos da placenta).
• Curso complicado do embarazo (gestose - toxicosis da segunda metade do embarazo, formas graves de insuficiencia fetoplacentaria, causas que orixinan un crecemento excesivo do útero - polihidramnios, embarazos múltiples).
Sintomático do inicio do parto prematuro
Un sinal da aparición do traballo será a aparición de dores regulares no abdome inferior que, ao longo do tempo, fanse máis fortes, prolongadas e frecuentes. No comezo, cando as dores do abdome son débiles e raras, o sangrado mucoso ou mucocutáneo pode aparecer na vaxina, que indica cambios estruturais (acurtos e alisiones) do cérvix. Unha variante bastante frecuente do desenvolvemento de eventos pode ser a descarga precoz de líquido amniótico, mentres que se libera un líquido claro ou amarillento da vaxina, cuxo importe pode variar dunha culler de té a un vaso ou máis. A efusión de líquido amniótico pode estar acompañada de dor no abdome inferior e pode ocorrer na ausencia total dun aumento no ton do útero. Como regra xeral, a saída do líquido amniótico é causada pola infección do polo inferior da vexiga fetal de forma ascendente (a infección provén da vaxina). A aparición de calquera dos síntomas anteriores é a base para chamar a "ambulancia" ea hospitalización urxente no hospital de maternidade, xa que canto máis cedo a futura nai estea nunha clínica médica, máis posibilidades de manter o embarazo. Se non hai posibilidade de prolongar o embarazo, créanse todas as condicións para unha entrega atenta no hospital de maternidade, reducindo o risco de complicacións para a nai eo feto, así como para a enfermería do recentemente nado prematuro.
O curso do nacemento prematuro
As complicacións máis frecuentes do curso do nacemento prematuro son as anomalías do traballo (debilidade, desclasificación do parto, entrega rápida ou rápida), descarga prematura de líquido amniótico, desenvolvemento de hipoxia fetal intrauterina (falta de osíxeno).
Entrega rápida
Para os partos prematuros, caracterízase por un fluxo rápido e rápido. Esta circunstancia débese, en primeiro lugar, ao feito de que para o nacemento dun feto prematuro, unha abertura menor do cérvix (6-8 cm) é suficiente que coa entrega puntual (10-12 cm). En segundo lugar, constatouse que a actividade contráctil do útero en parto prematuro é aproximadamente 2 veces maior que a actividade ao nacer no tempo. En terceiro lugar, o feto pequeno móvese máis rápido a través da canle de parto. Neste caso obsérvanse peleas frecuentes, dolorosas e prolongadas. Se a duración media da entrega atempada é de 10 a 12 horas, o nacemento prematuro dura entre 7 e 8 horas ou menos. O curso rápido do traballo é unha grave anomalía, que ata con entrega puntual pode levar ao desenvolvemento da hipoxia (fame do osíxeno) do feto. A actividade contráctil activa do útero orixina unha diminución do fluxo sanguíneo uteroplacental, que é a consecuencia da hipoxia do feto e tamén ten un efecto mecánico pronunciado sobre o organismo fráxil do bebé prematuro. Ademais, con paso rápido polos canles de parto, a cabeza do feto non ten tempo para adaptarse ao grao adecuado, o que causa traumatización da columna vertebral cervical, así como hemorragia nas membranas do cerebro fetal durante o parto. Como consecuencia destes ferimentos, un bebé prematuro experimenta dificultades para adaptarse ás novas condicións (extrauterinas) da vida, o que se manifesta con máis frecuencia por trastornos neurolóxicos e require un coidado seguimento e cocción. Debido ao rápido progreso do neno, pode haber ruptura de canle de parto brando (ruptura do cérvix, vaxina, labios) debido ao feito de que os tecidos non teñen tempo para adaptarse adecuadamente ao tamaño do feto.
Debilidade do traballo. A complicación máis rara do nacemento prematuro é a debilidade do traballo, cando a frecuencia ea forza das contraccións son reducidas, o que aumenta significativamente a duración do traballo e tamén afecta adversamente o estado fetal do feto (a hipoxia desenvolve). Actividade laboral discordada. Ademais da actividade laboral excesivamente turbulenta ou débil, a actividade xenérica discordante obsérvase con menos frecuencia nos nacementos prematuros: o tipo de anomalías do acto de nacemento, no que se perturba a orde de contracción dos músculos do útero (normalmente a contracción comeza na esquina do útero e se estende desde arriba). No caso de traballos discordantes, obsérvanse contraccións dolorosas, nos intervalos entre os que o útero non se relaxa completamente, o que conduce ao desenvolvemento da hipoxia intrauterina do feto. Posición incorrecta do feto. Nos nacementos prematuros, as probabilidades fetales son máis probables (por exemplo, as presentacións pélvicas) debido ao pequeno tamaño do feto en relación ao tamaño da cavidade uterina.
Descarga precoz de líquido amniótico. Esta complicación ocorre con partos prematuros con bastante frecuencia e é causada por insuficiencia istmico-cóctica ou infección. Parte da vexiga, convertida na vaxina, baixo a influencia da infección sofre cambios inflamatorios, faise fráxil e ocorre a ruptura das membranas. A efusión do líquido amniótico ocorre de forma inesperada, mentres que o líquido se libera da vaxina (desde un punto húmido da lavandería ata as augas fluídas en grandes cantidades). A cor do líquido amniótico pode ser lixeiro e transparente (evidencia dunha condición satisfactoria do feto), nalgúns casos, a auga pode adquirir unha cor verde, ser turbia, cun olor desagradable (que se considera un signo de hipoxia fetal intrauterina ou infección).
Infeccións
Complicacións infecciosas no parto ou no puerperio durante o parto prematuro son observadas moito máis a miúdo que durante o parto no tempo. Isto pode deberse ao prolongado curso de traballo (con debilidade do traballo), unha longa duración do período anhidro - máis de 12 horas (como moitas veces despois da saída do líquido amniótico antes do inicio do traballo pode levar moitas horas), así como a presenza inicial no corpo dunha infección embarazada, que tornouse a causa do nacemento prematuro. As complicaciones infecciosas máis frecuentes son a endometritis posparto (inflamación do útero), a supuración das suturas despois de suturar os riles. Complicacións moi raras, pero graves, poden ser peritonitis (inflamación do peritoneo) e sepsis (propagación xeneralizada da infección por todo o corpo).
Xestión do parto prematuro
Dado que para o organismo dun traballo infantil prematuro hai un forte estrés, a xestión dos nacementos prematuros ten unha serie de diferenzas fundamentais da xestión do parto nun embarazo a longo prazo. O principal "lema" que guía aos obstetras é a xestión máis coidadosa e expectativa na xestión do parto prematuro, a ausencia de calquera intervención sen motivos significativos.
Preservación do embarazo
Na fase de ameaza ou inicio do parto prematuro, se non hai contraindicacións (como a saída do fluído amniótico, graves complicacións do embarazo, a apertura do colo do útero máis de 5 cm, a presenza de infección, etc.), realízase o tratamento destinado a manter o embarazo. Actualmente, os obstetras están equipados con fármacos eficaces que suprimen a actividade contráctil do útero - tocolítico (a droga máis utilizada deste grupo é HINIPRAL). Para reducir rapidamente o ton uterino, os tocolíticos comezan a inxectarse por vía intravenosa, despois dunha diminución do ton cambian a tomar estes medicamentos en forma de tabletas.
Prevención de complicacións. No caso dunha ameaza pronunciada de interrupción do embarazo nun período de menos de 34 semanas, a síndrome de disturbio respiratorio do neonato (trastornos respiratorios por madurez insuficiente do tecido pulmonar) impídese prescribir as hormonas embarazadas dos glucocorticoides corticales adrenais (PREHNYOLOH, DEXAMETHANON, BETAMETAZON). A taxa de prevención da síndrome de afección respiratoria do feto é de 24 horas de media (varios réximes para o nomeamento de glucocorticoides foron desenvolvidos - de 8 a 2 días, cuxa elección está feita en función da situación obstétrica específica). Estas drogas contribúen á aceleración da maduración do surfactante pulmonar no feto, xa que é a falta deste tensoactivo localizado nos alvéolos: as "burbullas de gas" pulmonares a través das cales o intercambio de gases entre o sangue eo aire e a prevención do pulmón de descompresión na inhalación provoca o desenvolvemento de trastornos respiratorios neonato prematuro. Está establecido que, durante o período de gestación de máis de 34 semanas, os pulmóns fetales xa teñen suficiente surfactante. polo que non hai necesidade de previr a síndrome de angustia respiratoria. No arsenal de obstetras e neonatólogos, actualmente están dispoñibles os preparados de surfactante (KUROSURF, SURFANTANT BL), coa introdución de que os neonatos prematuros poden reducir significativamente a incidencia e a gravidade da síndrome de angustia respiratoria. Durante o parto realízase un control coidado tanto para o estado da muller parturienta (temperatura, presión arterial, se é necesario, unha proba de sangue clínica) e para o estado fetal do feto por cardiotocografía (dous sensores que rexistran o ton do útero e a actividade cardíaca do feto , que permite unha avaliación efectiva do "estado de saúde" intrauterino do feto), así como escoitando regularmente os tons cardíacos fetales a través da parede abdominal anterior. A prevención da hipoxia intrauterina do feto realízase, para este efecto prescriben a PIRACETAMES, ACIDO ASCORBINO, COCAROXILO, ACTO-VEGIN.
Anestesia
Unha condición adecuada para a correcta xestión do parto prematuro é a anestesia adecuada, xa que a dor provoca o desenvolvemento do espasmo vascular, o que seguramente ten un efecto negativo sobre o feto prematuro, para o que o traballo é unha situación de forte estrés. Co obxectivo de anestesiar os nacementos, espasmolíticos e analxésicos, úsase a anestesia epidural (o método de anestesia no que se inxecta a droga no espazo epidural). A inxección realízase na rexión lumbar, un espazo entre a parede da columna vertebral e unha casca dura que cubre a medula espinal, insértese un catéter e se administra un axente anestésico. Tendo en conta que os analxésicos narcóticos (por exemplo, PROMEDOL) poden ter un efecto deprimente no centro respiratorio fetal, o uso deste grupo de fármacos non é recomendable. A anestesia epidural demostrouse na xestión do nacemento prematuro, xa que contribúe á mellora do fluxo sanguíneo uteroplacental, que ten un efecto beneficioso sobre o estado fetal do feto e axúdalle a superar o estrés do nacemento nunhas condicións "cómodas".
Ritimitimulación
A seguinte peculiaridade das tácticas do parto no caso de embarazo prematuro é unha actitude moi cautelosa cara á estimulación cando se desenvolve a debilidade do traballo. Se a entrega atempada iníciase con rhodostimulation, debe continuar ata o final do parto e, en caso de parto prematuro, utilízase unha técnica moderada: durante a normalización do parto, a estímulo é interrompida, xa que a estimulación do organismo fráxil dun feto prematuro pode causar hipoxia intrauterina.
Mantendo o período de intentos
No período de expulsión do feto para a extracción máis coidadosa do feto, os nacementos tómanse sen protexer o perineo das rupturas (o chamado manual obstétrico), ea cortização perineal é reducida para minimizar a compresión da cabeza fetal polos tecidos da canle de parto - episiotomía. No momento do nacemento, un neonatólogo está sempre presente, listo para proporcionar coidados de urxencia para un neonato e levar a cabo unha reanimación, se fose necesario.
Operación da sección cesárea
É bastante difícil determinar as indicacións para unha cesárea durante o parto prematuro, especialmente se o período de gestación é inferior a 34 semanas. Na obstetricia moderna, a entrega por cesárea cun embarazo subterráneo de ata 34 semanas na gran maioría dos casos lévase a cabo de acordo con indicacións absolutas, é dicir, en situacións que ameazan a vida da nai. As indicacións absolutas inclúen a abrupción placentaria prematura, a placenta previa (a placenta cobre o cérvix e os nacementos non son posibles a través dos canles de nacemento natural), posición transversal do feto, etc. A necesidade de entrega operativa en interese do feto en caso de embarazo prematuro faise colectivamente (coa participación de varios especialistas) tendo en conta o prognóstico para unha maior vida útil do neno e coa posibilidade de proporcionar atención neonatal cualificada para o neonato.
Como comportarse?
O comportamento da muller parturiente no proceso de parto prematuro non difire significativamente do comportamento con entrega puntual. Se o médico permite, pode camiñar ao redor da sala, tomar cómodas posicións do corpo que facilitan a dor nos combates, usando técnicas de masaxe (circundando o estómago en sentido horario, esfregando o sacro, etc.), respírense profundamente no momento da pelexa. Nalgúns casos (por exemplo, coa presentación pélvica do feto) recoméndase estar deitado na cama. Neste caso, a mellor opción estará ao seu lado, xa que esta situación exclúe a extracción de vasos grandes (o que pode provocar o desenvolvemento do sufrimento fetal intrauterino) e tamén impide que o feto pase demasiado rápido a través da canle de parto. O máis importante: manter actitude tranquila e positiva, escoitar atentamente e seguir as recomendacións de matronas e médicos.
Bebé prematuro
O neno, nacido como resultado do nacemento prematuro, ten sinais de prematuridade, a gravidade está determinada no agregado ao nacer - peso inferior a 2500 g, crecemento inferior a 45 cm, abundancia de queixo lubricante na pel, cartilaxe nasal e oído suave, as nenas non cobre pequenos labios grandes , nos nenos os testículos non se baixan no escroto, as placas de uñas non chegan á punta dos dedos. Ao nacer, o neno é examinado por un neonatólogo na sala de partos e transfírese á Unidade de Coidados Intensivos ou a Resucitación Neonatal para o seguimento e tratamento. Como norma xeral, os bebés prematuros colócanse nun kuvez - unha incubadora especial con paredes transparentes, que mantén a temperatura, a humidade, o contido de osíxeno no óptimo para os límites do bebé. Estar no kuveze promueve un fluxo máis suave do período de adaptación do recién nacido fóra do corpo da nai. Canto máis tempo sexa o período de gestación eo peso do bebé ao nacer, o pronóstico máis favorable. Se é necesario, o recién nacido transfírese do hospital de maternidade ao hospital infantil para a segunda etapa de enfermaría. Hai hospitais de maternidade especializados na xestión de parto prematuro e enfermería de recien nacidos prematuros, equipados con equipos complexos modernos para lactantes, obstetras e neonatólogos, acumularon unha ampla experiencia no tratamento e entrega de tales institucións médicas, o que permite mellorar significativamente os resultados para a nai e para o neno. As mulleres con alto risco de parto prematuro deberían darse a luz nas institucións obstétricas, onde existen todas as condicións para proporcionar asistencia a reanimación completa a un recién nacido prematuro (Kuveza, ventiladores e especialistas do nivel adecuado).
A adaptación ás novas condicións de vida fóra do útero dun bebé prematuro é máis severa e máis longa que a dun bebé a curto prazo. Isto é debido á inmadurez dos órganos e sistemas, a reducida capacidade de autorregulación, o desenvolvemento insuficiente do sistema inmunitario. Na actualidade, logrouse un éxito significativo no coidado de recentemente nados prematuros: apareceron tensións tensoactivas no arsenal de médicos que, cando se introducen a un neno, poden reducir significativamente o risco de síndrome de angustia respiratoria, os hospitais de maternidade están suplementados con equipos sofisticados para proporcionar coidados de alta tecnoloxía (kuvezes, ventiladores, etc.), o que permite mellorar os resultados e o prognóstico para o crecemento e desenvolvemento do neno.
Prevención de parto prematuro
As principais medidas destinadas á prevención do nacemento prematuro realízanse no nivel da consulta das mulleres, xa que é o control cualitativo do curso do embarazo que permite predecir e diagnosticar a ameaza da súa interrupción no tempo. As medidas para a prevención do parto prematuro inclúen:
• A planificación do embarazo coa prestación de formación preliminar, que consiste no tratamento das enfermidades somáticas existentes, o tratamento de focos crónicos de infección, polo que no momento do embarazo o organismo da nai embarazada está en estado óptimo para o coidado do neno.
• Rexistro precoz coa consulta dunha muller e seguimento regular da progresión do embarazo. Isto é especialmente verdadeiro se no pasado unha muller xa tiña abortos, nacementos prematuros e abortos.
• Tratamento de focos de infección, especialmente colpitis (procesos inflamatorios da vaxina), detectados durante o embarazo, xa que a forma máis frecuente que provoca o desenvolvemento do nacemento prematuro é ascendente (a infección da vaxina sobe e infecta o polo inferior da vexiga fetal).
• Prevención oportuna e tratamento das complicacións do embarazo (como a insuficiencia placentaria, a gestexia - a tóxicosis da segunda metade do embarazo, a pielonefrite - a inflamación dos riles, etc.).
• Control ultrasónico do estado fetal intrauterino e progresión do embarazo (a ecografía pode usarse para medir a lonxitude e a condición da canle cervical para o diagnóstico oportuno de insuficiencia isquémico-cervical).
• Se hai sinais de ameaza de aborto, hospitalización oportuna e tratamento coa prevención da síndrome de angustia respiratoria no feto. Agora sabemos o que é perigoso para a nai do nacemento prematuro.